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四診
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"四診
四診即望、聞、問(wèn)、切四種診察疾病的方法，是搜集臨床資料的主要方法。人體是有機(jī)的整體，局部病變可以影響全身，全身的病變也可以反映在局部。從診察疾病反映在各方面的客觀癥狀、體征，可以幫助了解疾病的原因、性質(zhì)、部位，為辨證論治提供依據(jù)。
望、聞、問(wèn)、切在臨床診察搜集疾病反映的情況時(shí)，各有其獨(dú)特作用，只有認(rèn)真細(xì)致地運(yùn)用四診的方法客觀地搜集，才能詳細(xì)地占有材料；四診之間又是互相聯(lián)系的，必須把望、聞、問(wèn)、切有機(jī)地結(jié)合起來(lái)-即四診合參才能全面、系統(tǒng)地了解病情，作出正確判斷。如果只強(qiáng)調(diào)一種診法的重要而忽視其它，則搜集的材料不夠全面，會(huì)影響對(duì)疾病的正確判斷。
一、望診
望診是醫(yī)生運(yùn)用自已的視覺(jué)，觀察患者全身和局部情況，以獲得與疾病有關(guān)的資料，作為分析內(nèi)臟病變的依據(jù)。包括精神、氣色、形態(tài)的望診、舌的望診及排出物的望診。
(一)望精神 包括精神意識(shí)活動(dòng)和人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，通過(guò)神志狀況、面目表情、語(yǔ)言氣息等觀察病人精神狀況，意識(shí)是否清楚，反應(yīng)是否靈敏、動(dòng)作是否協(xié)調(diào)等，以判斷機(jī)體氣血陰陽(yáng)的盛衰和疾病的輕重。
1.病人神志不亂，兩眼靈活，明亮有神，語(yǔ)言清楚，聲音宏亮，為有神或得神，表示正氣未傷，臟腑功能未衰，疾病輕淺，預(yù)后好，多屬實(shí)證、熱證、陽(yáng)證。
2.病人精神萎靡，目光晦暗，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言無(wú)力，聲音低微，表示正氣已傷，病勢(shì)較重，多屬虛證、寒證、陰證。見(jiàn)于重病及慢性病。
3.神志昏迷、譫語(yǔ)、手足躁動(dòng)，雖表現(xiàn)為陽(yáng)證、熱證、實(shí)證，但正氣已傷，邪氣過(guò)盛，病邪深入，預(yù)后不良。
(二)望氣色 觀察病人皮膚的顏色光澤，它是臟腑氣血的外榮。顏色的變化可反映不同臟腑的病證和疾病的不同性質(zhì)；光澤的變化即膚色的榮潤(rùn)或枯槁，可反映臟腑精氣的盛衰。十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣皆上注于面，面部氣血充盛，且皮膚薄嫩，色澤變化易于顯露，故望氣色主要指面部的色澤。通過(guò)面部色澤的變化，可以幫助了解氣血的盛衰和疾病的發(fā)展變化。
1.正常人面色微黃，紅潤(rùn)而有光澤。
2.面色紅：為熱證。血液充盈皮膚脈絡(luò)則顯紅色。血得熱則行，脈絡(luò)充盈，所以熱證多見(jiàn)紅色。如滿(mǎn)面通紅，多是實(shí)熱；若兩顴緋紅，多為陰虛火旺之虛熱。
3.面色白：為虛寒證或失血。血脈空虛，則面色多白。寒則凝，寒凝經(jīng)脈，氣血不榮或失則脈空虛。若面色蒼白而虛浮多氣虛；面色蒼白而枯槁多為血虛。
4.面色黃：多為脾虛而水濕不化，或皮膚缺少氣血之充養(yǎng)。若面目鮮黃為陽(yáng)黃，多屬濕熱；面目暗黃為陰黃，多屬寒濕；面色淡黃、枯槁無(wú)澤為萎黃，多為脾胃虛弱，營(yíng)血不足；面色黃胖多為氣血虛而內(nèi)有濕。
5.面色黑：多屬寒證；虛證，常為久病、重病、陽(yáng)氣虛。陽(yáng)虛則寒，水濕不化，氣血凝滯，故多見(jiàn)于腎虛及血瘀證。
6.面色青：多為寒證、痛證和肝病。為氣血不通，脈絡(luò)阻滯所致。
(三)望形態(tài) 外形與五臟相應(yīng)，一般地說(shuō)，五臟強(qiáng)壯，外形也強(qiáng)壯；五臟衰弱的外形也衰弱。
1.體形結(jié)實(shí)，肌肉充實(shí)，皮膚潤(rùn)澤，表示體格強(qiáng)壯，正氣充盛；形體瘦弱，肌肉瘦削，皮膚枯燥，表示衰弱，正氣不足。
2.形體肥胖，氣短無(wú)力，多為脾虛有痰濕。
3.形體消瘦，多為陰虛有火。
4.手足屈伸困難或腫脹，多為風(fēng)寒濕痹。
5.抽搐、痙攣、多是肝風(fēng)。
6.足膝軟弱無(wú)力，行動(dòng)不靈，多為痿證。
7.一側(cè)手足舉動(dòng)不遂，多為中風(fēng)偏癱。
(四)舌診 舌診是中醫(yī)診斷疾病的重要方法。舌通過(guò)經(jīng)絡(luò)與五臟相連，因此人體臟腑、氣血、津液的虛實(shí)，疾病的深淺輕重變化，都有可能客觀地反映于舌象，通過(guò)舌診可以了解臟腑的虛實(shí)和病邪的性質(zhì)、輕重與變化。其中舌質(zhì)的變化主要反映臟腑的虛實(shí)和氣血的盛衰；而舌苔的變化主要用來(lái)判斷感受外邪的深淺、輕重，以及胃氣的盛衰。
中醫(yī)將舌劃分為舌尖、舌中、舌根和舌側(cè)，認(rèn)為舌尖屬心肺，舌中屬脾胃、舌根屬腎，舌兩側(cè)屬肝膽(見(jiàn)圖3-1)。根據(jù)舌的不同部位反映不同的臟腑病變?cè)谂R床上具有一定的參考價(jià)值，但不能機(jī)械地看，需與其他癥狀和體征綜合加以考慮。
1.舌質(zhì)：是指舌的本體，主要觀察其色，形，態(tài)三方面。
正常舌質(zhì)為色澤淡紅，含蓄榮潤(rùn)，胖瘦老嫩適中，運(yùn)動(dòng)靈活自如，表示氣血充足。見(jiàn)于健康人，也可見(jiàn)于外感初起或內(nèi)傷病情輕淺者。
圖3-1 舌診臟腑部位分屬圖
(1)舌色
①淡舌：舌色較正常淺淡，主虛證、寒證，多見(jiàn)于血虛，為陽(yáng)氣衰弱、氣血不足象。色淡而胖嫩為虛寒；胖嫩而邊有齒痕為氣虛、陽(yáng)虛。
②紅舌：舌色較正常深，呈鮮紅色，主熱證，多為里熱實(shí)證。舌尖紅是心火上炎；舌邊紅為肝膽有熱；紅而干為熱傷津液或陰虛火旺。
③絳舌：舌色深紅，為熱盛，多為邪熱深入營(yíng)分、血分或陰虛火旺。
紅、絳舌顏色越深，表明熱邪越重。
④瘀斑舌：舌上有青紫色之瘀點(diǎn)或斑點(diǎn)，多為內(nèi)有瘀血蓄積。
⑤青紫舌：全舌舌質(zhì)呈現(xiàn)青紫，或?yàn)闊針O，或?yàn)楹C。舌質(zhì)絳紫色深而干燥為熱極，溫?zé)岵≌邽椴⌒皞魅霠I(yíng)分、血分；舌質(zhì)淡黃紫或青紫而滑潤(rùn)者為陰寒證。
(2)舌形：觀察舌質(zhì)的老嫩、胖瘦、芒刺、裂紋等。
①老嫩：老即指舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅(jiān)斂，多屬實(shí)證、熱證：嫩指舌質(zhì)紋理細(xì)膩，形色浮嫩，多屬虛證或虛寒證。
②胖瘦：胖指舌體胖大、腫脹，多與水濕停留有關(guān)。舌質(zhì)淡而胖，舌邊有齒痕者，多屬脾虛或腎陽(yáng)虛、水濕停留；舌質(zhì)紅而腫脹，多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)或熱毒亢盛。瘦指舌體瘦小而薄，多屬虛證。舌質(zhì)淡而舌形瘦者，多為氣血不足；舌質(zhì)紅絳而舌形瘦者，多屬陰虛內(nèi)熱。
③芒刺：舌乳頭增生、肥大，突起如刺，多屬熱邪亢盛。熱邪越重，芒刺越大、越多。臨床上芒刺多見(jiàn)于舌尖與舌邊，舌尖芒刺多屬肝膽熱盛。
④裂紋：舌體上有多種縱行或橫行的裂溝或皺紋，多由于粘膜萎縮而形成。裂紋舌可見(jiàn)于少數(shù)正常人。舌質(zhì)紅絳而有裂紋者多屬熱盛；舌質(zhì)淡而有裂紋者多屬氣陰不足。
(3)舌態(tài)：觀察舌體有無(wú)震顫、歪斜、痿軟、強(qiáng)硬等。
①震顫：舌體不自主地顫抖，多屬氣血兩虛或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。
②歪斜：舌體偏歪于一側(cè)，多為中風(fēng)偏癱或中風(fēng)先兆。
③痿軟：舌體伸卷無(wú)力，多因氣血俱虛筋脈失養(yǎng)所致。
④強(qiáng)硬：舌體不柔和，屈伸不利，甚或不能轉(zhuǎn)動(dòng)，多屬高熱傷津，邪熱熾盛，或?yàn)橹酗L(fēng)的征兆。
2.舌苔：舌苔是胃之生氣所現(xiàn)。章虛谷曰：舌苔由胃中生氣以現(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生，故無(wú)病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也，若不毛之地，則土無(wú)生氣矣。吳坤安說(shuō)：舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔�，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為舌苔的形成，主要為絲狀乳頭之分化。絲狀乳頭之末梢分化成角化樹(shù)，在角化樹(shù)分枝的空隙中，常填有脫落的角化上皮、唾液、細(xì)菌、食物碎屑及滲出的白細(xì)胞等，組成正常的舌苔。正常的舌苔為薄白一層，白苔嫩而不厚，干濕適中，不滑不燥。觀察舌苔內(nèi)容為苔的顏色、厚薄及潤(rùn)燥。
(1)苔色：有白苔、黃苔、灰苔、黑苔等。
①白苔 白苔是臨床上最常見(jiàn)的，其它顏色的苔可以認(rèn)為是白苔基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化而形成的。白苔一般屬肺，主表證、寒證，但臨床上也有里證、熱證而見(jiàn)白苔者。如薄白而潤(rùn)為風(fēng)寒；薄白而燥為風(fēng)熱；寒濕之里證可見(jiàn)白而厚膩之苔。
②黃苔 有淡黃、嫩黃、深黃、焦黃等不同。一般說(shuō)，黃苔的顏色越深，則熱邪越重。淡黃為微熱；嫩黃熱較重；深黃熱更重；焦黃則為熱結(jié)；黃而干為熱傷津；黃而膩則為濕熱。
③灰黑苔 多主熱證，亦有寒濕或虛寒證。舌苔灰黑而干，為熱盛傷津；舌苔灰黑而濕潤(rùn)，多屬陽(yáng)虛寒盛�；液谔Χ嘁�(jiàn)于疾病比較嚴(yán)重的階段。
(2)厚�。河斜√Α⒑裉�、少苔、無(wú)苔。
薄苔多為疾病初起，病邪在表，病情較輕；厚苔多示病邪較盛，并已傳里；或有胃腸積滯；或有痰濕。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃氣的有無(wú)，舌苔雖厚，說(shuō)明胃氣尚存的一面，而少苔常表示機(jī)體正氣不足，無(wú)苔則是胃氣大虛，缺乏生發(fā)之機(jī)。舌面上有不規(guī)則的舌苔剝脫，剝脫處光滑無(wú)苔，稱(chēng)為花剝苔，多屬胃的氣陰不足，若兼有膩苔則表示痰濕未化而正氣已傷。
(3)潤(rùn)燥：反映體內(nèi)津液的情況。正常舌苔不干不濕，無(wú)苔干燥為體內(nèi)津液已耗，外感病多為燥熱傷津，內(nèi)傷病多為陰虛津液不足；舌苔濕潤(rùn)表明津液未傷，而苔面水份過(guò)多伸舌欲下滴，稱(chēng)為滑苔，則示體內(nèi)有濕停留。
膩苔：苔質(zhì)致密、細(xì)膩如一層混濁光滑的粘液覆蓋于舌面，不易擦去，多屬痰濕內(nèi)盛。
腐苔：苔質(zhì)疏松如豆腐渣，堆于舌面，易于擦去，多為實(shí)熱蒸化胃中食濁，為胃中宿食化腐的表現(xiàn)。
(常見(jiàn)舌象見(jiàn)附圖)
舌象圖譜說(shuō)明
1.正常舌
舌象：舌質(zhì)淡紅，胖瘦適中，舌苔薄白而干潤(rùn)適度。
2.淡白舌
舌象：舌質(zhì)淡白，舌體胖嫩，舌苔白色稀薄。
意義：多為胃氣虛弱或氣血不足。
3.蒼老舌糙苔
舌象：舌質(zhì)淡紅、蒼老、白苔滿(mǎn)布、微黃、粗糙如砂石。
意義：濕阻脈絡(luò)、津不上承、或暴熱傷津。
4.淡白舌白苔
舌象：舌質(zhì)淡白、白苔滿(mǎn)布，中部厚如積粉。
意義：陽(yáng)虛熱浮，可見(jiàn)于陽(yáng)虛而外感濕熱。
5.淡白舌黑燥苔
舌象：舌質(zhì)淡白，舌體胖，舌苔灰黑燥裂。
意義：脾失健運(yùn)、濕濁不化、痰濕上蒙清竅。
6.淡紅鏡面舌
舌象：舌質(zhì)淡紅而嫩，邊有裂紋，舌面光瑩無(wú)苔、平滑如鏡。
意義：胃陰不足或氣陰兩虛。
7.瘀斑舌
舌象：舌質(zhì)淡紅偏暗，邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌苔薄白。
意義：瘀血阻絡(luò)，氣血壅滯。
8.淡紅花剝舌(地圖舌)
舌象：舌質(zhì)淡紅，舌體歪，舌苔白膩有剝脫，呈地圖狀。
意義：胃之氣陰兩虛，痰濕阻絡(luò)。
9.紅舌花剝苔
舌象：舌質(zhì)紅而嫩，舌苔白膩花剝，剝脫處光瑩無(wú)苔，或罩白色透明苔。
意義：濕熱傷陰，濕濁未化，已傷陰液。
10.紅腫脹舌
舌象：舌質(zhì)紅，舌體腫脹、胖大、不能縮入口內(nèi)，舌尖與中部黃苔，舌邊與根部白苔。
意義：濕熱熏蒸，血熱上壅。
11.淡紅紫斑舌
舌象：舌質(zhì)淡紅，舌尖舌邊多處青紫成片，舌苔白膩不均勻，中間苔少。
意義：氣滯血瘀或久病氣血不續(xù)。
12.淡紅舌白厚膩苔
舌象：舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚膩。
意義：氣虛血瘀，痰飲停聚。
13.淡紅舌厚腐膩苔
舌象：舌質(zhì)淡紅，舌體略胖，白厚腐膩苔滿(mǎn)布舌面如積粉，表面微有淡黃色。
意義：濕熱阻滯三焦
14.淡紅舌黃糙苔
舌象：舌質(zhì)淡紅，舌苔黃燥，粗糙如砂石。
意義：胃腸熱結(jié)夾濕，濕熱化燥。
15.紅舌黑膩苔
舌象：舌質(zhì)紅，苔厚膩，邊白黃中間黑色。
意義：虛陽(yáng)上浮，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。
16.紅舌無(wú)苔
舌象：舌質(zhì)紅而嫩、中有裂紋，除舌邊有少許殘存之苔外，余光瑩無(wú)苔。
意義：胃腎氣陰兩傷。
17.齒痕舌
舌象：舌質(zhì)略紅，舌體胖大而齒痕，舌中間有縱裂，苔薄白而顆粒粗松。
意義：脾虛濕滯，兼有內(nèi)熱。
18.裂紋舌
舌象：舌質(zhì)略細(xì)，多數(shù)縱裂如刀割，舌苔薄白。
意義：素有陰虛，真陰不足，虛火上炎。
19.裂紋舌
舌象：舌質(zhì)淡白透青紫，舌體胖大，中有深裂紋，舌邊裂紋如刀割，舌苔白膩而不勻。
意義：氣血俱衰，腎陰不足。
20.紅舌白腐苔
舌象：舌質(zhì)紅，舌苔白厚，顆粒粗松,如豆腐渣堆于舌面。
意義：痰食內(nèi)聚，濕熱蒸騰。
21.紅舌黃腐苔
舌象：舌質(zhì)紅，有紅點(diǎn)，舌體蒼老，舌苔由白轉(zhuǎn)灰黃，厚腐堆起，上有橫直裂紋。
意義：濕熱穢濁蘊(yùn)結(jié)于里。
22.暗紅舌焦黃苔
舌象：舌質(zhì)紅而偏暗，苔焦黃如鍋粑，厚而有裂。
意義：胃腸熱結(jié)，腑氣不通。
23.紅舌黃白苔
舌象：舌質(zhì)紅，有紅點(diǎn)，苔黃白色，厚積滿(mǎn)布，如米粉狀。
意義：邪熱濕毒蘊(yùn)結(jié)于里。
24.暗紅舌黃燥苔
舌象：舌質(zhì)絳紅晦暗，舌體薄瘦，舌苔厚而焦黃燥裂。
意義：實(shí)熱燥結(jié)于胃腸。
25.紅絳舌黃黑苔
舌象：舌質(zhì)絳紅、蒼老、尖有紅點(diǎn)，苔薄白轉(zhuǎn)灰黃，根部灰黑垢膩。
意義：風(fēng)痰上擾，痰熱腑實(shí)。
26.紅絳舌黑糙苔
舌象：舌質(zhì)紅絳，有紅點(diǎn)，黑色糙裂苔滿(mǎn)布，厚積成塊。
意義：熱毒內(nèi)實(shí)，痰熱腑實(shí)。
27.紅色點(diǎn)刺舌
舌象：舌質(zhì)紅，有紅色點(diǎn)刺狀突起，舌苔白膩，表面微黃。
意義：營(yíng)分郁熱。
28.青紫瘦小舌
舌象：舌瘦小面青紫晦暗，舌苔白厚腐。
意義：寒濕凝滯，氣血壅滯。
29.絳紫舌光剝苔
舌象：舌質(zhì)絳紫而暗，舌面光剝無(wú)苔。
意義：熱及營(yíng)血，傷陰阻絡(luò)。
30.淡白舌水滑苔
舌象：舌淡而胖，邊尖滿(mǎn)布白滑苔，中根部黃苔，厚膩粘滑。
意義：腎陽(yáng)不足；濕濁化熱。
31.紅絳瘦舌
舌象：舌質(zhì)紅絳，舌體瘦長(zhǎng)，兩條黃色垢苔厚積，燥裂成塊，余處光剝無(wú)苔。
意義：胃腸熱結(jié)傷陰而兼陰虛火旺。
32.紅胖瘀斑舌
舌象；舌質(zhì)紅絳有瘀斑，舌體腫脹，舌面有破損，苔白滑兼有醬色。
意義：濕毒內(nèi)盛。" |
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