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肝與膽
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"肝與膽
一、肝的生理病理
肝是人體的重要臟器之一，司理周身氣血的調節(jié)，膽汁的分泌與排泄，肌肉關節(jié)的屈伸、情緒的變動等�，F將肝的主要生理功能與病理改變簡述如下：
(一)肝藏血 其含義有兩方面：
1.調節(jié)血量：當人體處于相對安靜的狀態(tài)時，部分血液回肝而藏之，當人體處于活動狀態(tài)時，則血運送至全身，以供養(yǎng)各組織器官的功能活動，故有肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜血歸于肝臟之說。若肝藏血功能失調，則血液逆流外溢，可出現嘔血，衄血，月經過多，崩漏等出血性疾病。
2.滋養(yǎng)肝臟本身：肝臟要發(fā)揮正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋養(yǎng)，即所謂肝需血養(yǎng)，若肝血不足，則出現眩暈眼花，目力減退，視物不清。因肝脈與沖脈相連，沖為血海，主月經，故肝血不足，沖任受損，女子出現月經不調，量少色淡，甚者經閉。
(二)肝主疏泄 即肝氣宜泄，肝氣是指肝的功能。疏泄是疏通，舒暢，條達之意，也就是說，在正常生理狀態(tài)下，肝氣具有疏通，條達的特性，這一功能主要體現在以下幾個方面：
1.疏通氣機：氣機即氣的升降出入運動。機體的臟腑 、經絡、器官等活動，全賴于氣的升降出入運動。而肝的生理特點又是主升，主動的，所以，這對于氣機的疏通、暢達、升發(fā)無疑是一個重要的因素。因此，肝的疏泄功能是否正常，對于氣的升降出入之間的平衡協(xié)調起著調節(jié)的作用。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，升降適宜，氣血和調，經絡通利，臟腑器官功能正常。如果肝的疏泄功能異常，則可出現兩個方面的病理現象：一是肝的疏泄功能減退，即肝失疏泄，則氣機不暢，肝氣郁結，出現胸脅、兩乳或少腹等某些局部的脹痛不適。若木不疏土還可出現肝胃(脾)不和等癥，可見食欲不振，脘腹痞滿等脾胃功能失常之癥狀。因氣行血行，氣滯則血瘀，進而出現 癥積，痞塊，在婦女則可出現經行不暢，痛經、閉經等。此外，氣機郁結，還會導致津液輸布代謝的障礙，產生水濕停留或痰濁內阻，出現膨脹或痰核等。二是升發(fā)太過，氣的下降不及，則肝氣上逆，出現頭目脹痛，面紅目赤,煩躁易怒等。若氣升太過，則血隨氣逆，可導致吐血，咯血等血從上溢的癥狀。甚則可出現卒然昏不知人的氣厥癥候。若肝氣橫逆木旺克土則出現脾胃功能失常之食欲不振，脘腹痞滿，疼痛，噯氣吞酸，大便異常等癥。
2.疏泄情志：肝性如木，喜條達舒暢，惡抑郁，忌精神刺激，《素問·舉痛篇》所說的百病生于氣也。就是對情志所傷影響氣機的調暢而言的。故肝疏泄正常則氣機調暢，氣血和調，人的精神愉快心情舒暢，若肝失疏泄則肝不舒，氣機不暢，精神抑郁，出現郁悶不樂，抑郁難解或開泄太過，陽氣升騰而上，則出現心煩易怒等，反之對過度的精神刺激，又常常是導致肝失疏泄的重要原因。所以有怒傷肝及肝喜條達而惡抑郁的論述。
3.疏泄膽汁：肝與膽相表里，有經絡聯系，中醫(yī)學認為，膽汁的形成是借肝之余氣，溢入于膽，積聚而成所以肝的疏泄功能也表現于膽汁的分泌和排泄上，若肝失疏泄，膽道不利，則影響膽汁的正常分泌與排泄，出現脅痛，食少，口苦，嘔吐黃水或黃疸等癥。
(三)肝主筋 筋指肌健，具有束骨系關節(jié)功能，肝藏血，血養(yǎng)筋，故筋是肝的精氣所聚，故《素問》說：肝主筋、肝之合筋也。若肝血充足，則筋脈得以滋養(yǎng)，筋健力強，四肢關節(jié)活動靈活，屈伸自如；若肝血不足，筋失所養(yǎng)，輕則關節(jié)屈伸不利，重則四肢麻木，筋脈拘急，甚至手足抽搐震顫，角弓反張等。
(四)肝開竅于目，其華在爪，五臟六腑之精氣，通過血液運行于目，因此目與五臟六腑都有內在聯系，但肝與目關系更為密切。因肝藏血，其經脈又上連目系，肝的精血散于目，故有肝受血而能視之說，也就是說，目得到肝血的滋養(yǎng)，才能發(fā)揮其正常的視覺功能，因此肝的功能是否正常，往往可以從目上反映出來，如肝血不足，則目失血養(yǎng)，可有兩目干澀，視物不清甚至雀目。若肝火上炎則目赤，腫痛。又年老肝腎精血漸衰，常會出現視力減退，雙目昏花。許多眼科疾病，中醫(yī)認為與肝有關，多從治肝入手，臨床收到滿意效果。
爪，即爪甲，包括指甲趾甲，乃筋之延續(xù)，故稱爪為筋之余。肝血的盛衰，可影響爪甲的榮枯。肝血充足，則爪甲堅韌明亮，紅潤光澤。若肝血不足，則爪甲軟薄，枯而色夭，甚則變形脆裂。
(五)肝與膽的關系 膽附于肝，膽汁來源于肝。經絡相絡屬，肝脈下絡于膽，膽脈上絡于肝，構成臟腑表里關系，肝屬里，膽為表。在生理情況下互相配合，病理情況下互相影響，癥候兼見，治療上常肝膽同治。如肝失疏泄則影響膽汗分泌、排泄；反之，膽汗排泄失常，也會影響到肝，所以肝膽癥候同時并見。如肝膽火旺，肝膽濕熱，臨床均有脅痛，黃疸、口苦、嘔吐、眩暈等，采用肝膽同治，以清利肝膽之法，既治了肝又治了膽。
(六)肝與其他臟的關系
1.肝與脾(見脾與胃章節(jié))
2.肝與肺(略)
3.肝與腎(見腎與膀胱章節(jié))
4.肝與心：《內經》說：肝藏血，心生血，肝藏血，心行之所以人體在正常情況下，血液有所藏，也有所生，并能運行全身，營養(yǎng)全身各個組織，保持人體正常的生理功能。正是由于心和肝在血行方面密切相關，故在臨床上心肝血虛常常同時并見。
圖5-4 肝與其他臟的關系示意圖
二、膽的生理病理
(一)貯藏和排泄膽汁：膽位于脅下，附于肝，與肝相連，貯藏來自肝臟分泌之膽汁，注入腸中，以助消化，它雖為六腑之一，但與其它五腑不同，它只貯藏膽汁而不接受水谷糟粕，故又把它歸屬于奇恒之腑。若肝氣郁滯，郁而化熱，薰蒸膽汁，膽汁上逆或外溢，則出現口苦，嘔吐黃水或黃疸等。
(二)膽氣與人的精神情志活動有關，有主決斷的功能�！秲冉洝酚心懻咧姓�，決斷出焉因而，某些驚恐、失眠、多夢、謀慮不決等精神情志癥狀，多認為是膽氣虛所致，臨床上也常常從膽治療。
三、肝病的辯證論治
(一)肝氣郁結證
主證；胸脅脹痛或串痛，情志抑郁。
次證：胸悶不舒，善太息，噯氣食少，月經不調，痛經，乳脹或結塊，舌淡苔薄。脈弦。
辯證：肝主疏泄，調節(jié)情志，肝氣郁結，情志不舒則情志抑郁，胸悶，善太息。肝經循脅，肝氣不舒，氣機不暢，經脈不利則胸脅脹滿、串痛。肝郁氣滯，氣血不暢，沖任不調則月經紊亂、痛經、乳脹或結塊。
治法：疏肝解郁、行氣散結
方藥：柴胡疏肝湯化裁
柴胡、枳殼、香附、元胡、郁金、川楝子、白芍、當歸等。
(二)肝火上炎證
主證：脅肋灼痛，急躁易怒，面紅目赤，頭痛眩暈。
次證：口苦口干，嘔吐苦水，耳鳴耳聾，失寐或多夢，吐血衄血，溲赤便秘，舌邊尖赤，苔黃糙，脈弦數有力。
辯證：本證多由肝氣郁結，郁久化熱生火，氣火上炎所致。臨床常以情志失調和氣火上攻頭面部為臨床特征。肝失條達，火熱內擾，故急燥易怒，失寐多夢，肝火內熾，則脅肋灼痛，火性炎上，上擾清竅，則頭痛眩暈，耳鳴耳聾，面紅目赤，肝熱及膽，膽氣上溢，則口苦，甚者嘔吐苦水，火傷脈絡，血熱妄行，則吐血衄血，舌紅苔黃糙，脈弦數有力均為肝火熾盛之征。
治法：清肝瀉火
方藥：龍膽瀉肝湯化裁
龍膽草、梔子、黃苓、柴胡、丹皮、草決明，菊花等。
(三)肝陰不足，肝陽上亢證
主證：眩暈耳鳴，頭脹而痛，頭重腳輕，目睛干澀或夜盲，脅肋隱痛，肢麻筋攣，腰膝酸軟。
次證：面部烘熱或顴紅，咽干口燥，五心煩熱，急躁易怒，失眠多夢，舌紅少津。脈弦細數。
辯證：因肝腎同源，故臨床多因腎陰不足，而致肝陰不足，陰虛日久，虛熱內生，終致陰虛陽亢之征。生理常態(tài)下，有賴于腎水之滋涵，以維持自身之陰陽平衡，若腎陰虧損，水不涵木，精不化血，可導致肝陰不足，肝陽上亢；又情志不舒，肝郁化熱，暗耗肝陰，亦可致肝陰不足，肝陽上亢。
肝開竅于目，主筋，肝陰不足，不能榮筋養(yǎng)目，故目睛干澀或夜盲，肢麻筋攣，肝腎陰虛，精血不能充于腦，故眩暈耳鳴。陰虛陽亢，氣血上沖，則頭脹而痛，頭重腳輕，面烘熱或顴紅，咽干口燥，五心煩熱，急躁易怒，失眠多夢。舌紅少津。脈弦細數。
治法：滋陰潛陽
方藥：一貫煎化裁
地黃、白芍、枸杞、首烏、五味子、女真子、早蓮草等。
(四)肝血虛證
主證：眩暈眼花，視物模糊，肢麻筋攣，爪甲不榮。
次證：面色無華，口唇淡白，耳鳴如蟬，失眠多夢，月經不調或經閉，量少色淡。舌淡。脈細。
辯證：本證多以筋脈、爪甲、兩目、肌膚等，失于血之濡養(yǎng)及全身血虛的病理現象為其臨床特征。肝血不足，不能上榮頭面，故面色無華，口唇淡白，眩暈耳鳴；不能養(yǎng)目，則眼花，視物模糊；不能榮筋，則肢麻筋攣,爪甲不榮。肝血虧虛、，沖任不足，血�？仗�，故月經不調或閉經，量少色淡。血虛不能安魂定志，則失眠多夢。舌淡、脈細均為血虛之征。
治法：養(yǎng)血柔肝或補血養(yǎng)肝
方藥：補肝湯化裁
當歸、熟地、首烏、阿膠、白芍、元肉，紫河車等。
(五)肝風內動證
本證成因甚多，但不外熱邪亢盛之熱極生風；肝陽亢逆之肝陽化風；陰血虧損之陰虛血虛出風及寒邪凝滯肝脈之肝脈拘急冷痛等證。
主證：頭痛項強，眩暈神昏，抽搐痙攣，肢麻震顫，口眼歪斜，舌強語謇，半身不逐。
辯證：多因素體陰虛，精血衰耗，失于滋養(yǎng)；或里有郁熱，煩勞動火；或憂思惱怒，五志化火致肝陰耗損，亢陽無制，妄自升動，內風上冒，竅絡閉塞，而見上述眩暈昏仆，瘛痤痙厥等癥。
治法：治標——鎮(zhèn)肝熄風，通絡宣竅
治本——育陰潛陽，滋養(yǎng)肝腎
方藥：治標——羚羊角湯化裁
天麻、勾藤、羚羊角、地龍、全蝎、僵蠶等。
治本——鎮(zhèn)肝熄風湯化裁
生地、白芍、阿膠、女貞子、旱連草、龜板、鱉甲、牡蠣等。
四、膽病的辯證論治
(一)肝膽濕熱
主證：脅肋滿悶，口苦納呆，嘔惡腹脹，大便不調，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑數或身目發(fā)黃，或寒熱往來，或陰囊濕疹，或睪丸腫脹熱痛，或帶下黃臭，外陰搔癢等。
辯證：多為感受濕熱之邪；或嗜酒肥甘，化生濕熱；或脾胃運化失常，濕濁內生，濕郁化熱，濕熱蘊結肝膽所致。
濕熱相蒸，蘊于肝膽，肝膽疏泄失常，故脅肋滿悶，舌紅苔黃膩，脈弦滑數；膽氣上溢則口苦；濕熱郁阻，脾胃升降失司，故納呆嘔惡腹脹，大便不調；濕熱薰蒸肝膽，膽液外瀉而發(fā)黃疸，邪居少陽，故見寒熱往來；濕熱下注，故尿短赤，陰囊濕疹，睪丸腫脹熱痛，婦女則帶下黃臭，外陰搔癢。
治法：利濕清熱，清肝利膽。
方藥：濕重——菌陳五苓散；熱重——龍膽瀉肝湯。
黃芩，大黃，枳殼，菌陳，金錢草，龍膽草，黃連等。
(二)膽虛癥
主證：驚悸失眠，夜多惡夢，時易驚醒，懼聞響聲，觸事易驚，善太息，神疲乏力，舌淡脈弦細。
辯證：多發(fā)于體質贏弱之人，或起于暴受驚駭之后，或因怒氣傷肝、或因驚氣入膽，故以善驚易恐或怵惕夢驚為突出表現，又因母能令子虛，故膽氣虛往往兼見心氣虛，因此臨床多見心膽氣虛之癥，故均有心神不寧之表現。
治法：鎮(zhèn)心安神，益氣
方藥：酸棗仁湯合溫膽湯
黨參，黃芪，龍齒，茯神，琥珀，棗仁，丹參，枳實，竹茹，半夏等。
附：黃疸
一、概說
黃疸是目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現的疾病，其中尤以目睛發(fā)黃為本病的重要特征。
祖國醫(yī)學對黃疸的記載較早，論述甚詳，分類亦多，如漢代《金匱要略》分為五疸，隋代《諸病源候論》分為二十八候，宋代《圣濟總錄》分為九疸三十六黃，至元代羅天益所著《衛(wèi)生寶鑒》根據黃疸的病理性質，癥狀特點，概括為陰黃和陽黃兩大類，至今仍在指導臨床實踐。到了清代《沈氏尊生書》又有瘟黃之分，也叫急黃，并指出此種黃疸殺人最急，傳染亦烈，實持為黃疸之重癥。
本病與現代醫(yī)學的黃疸含義相同，它是一個臨床癥狀，可見于多種疾病。凡一切肝細胞性黃疸，阻塞性黃疸和溶血性黃疸，都屬于本病證所論范疇。西醫(yī)內科臨床常見的急慢性肝炎，肝硬化，膽石癥及消化道腫瘤，鉤端螺旋體病等，凡是出現黃疸癥狀的疾患，均可參考本節(jié)辯證論治。
二、病因病機
黃疸多由于感受外邪，或飲食不節(jié)所引起，受病臟腑主要是脾胃和肝膽，發(fā)病因素主要是從外感受，或自內而生之濕邪，分濕熱和寒濕兩種，致病機理主要為濕邪內阻中焦，阻遏氣機，影響膽汁的正常循行，外溢肌膚而發(fā)黃疸。
濕邪的致病特點是遇冷則凝，遇熱則蒸。由于有夾熱夾寒之不同，個體虛實之差異，因此病理表現也就不一樣。
(一)濕熱發(fā)黃
1.由飲食不節(jié)，或過度飲酒，損傷脾胃或肝膽，生濕釀熱
2.素有伏熱，濕從熱化，濕熱交蒸
3.夏秋季節(jié)，暑濕當令，或因濕熱之邪偏盛，從表及里內蘊中焦，濕郁熱蒸不得外泄。
以上三種均為濕熱交蒸，阻滯中焦，薰蒸肝膽，膽液妄行，溢于肌膚而發(fā)黃疸，是為陽黃。
4.濕熱挾外邪疫毒而傷人，則熱化迅速，傳變最快，易入營血，內陷心肝，其病暴急，傳染亦烈，一身面目俱黃，是為急黃。
(二)寒濕發(fā)黃
1.過食生冷，饑飽失常，或勞倦太過，均能損傷脾胃陽氣，濕從內生,而從寒化，寒濕凝滯中焦，膽液被阻，不循常道，外溢肌膚，發(fā)為陰黃。
2.陽黃失治誤治,濕重而纏綿久延，損傷陽氣，濕從寒化，亦可轉為陰黃。
三、辯證論治
黃疸的辯證，主要分清陽黃和陰黃。陽黃，病程較短，黃色鮮明，屬于熱證，實證：陰黃，病程較長，黃色晦暗，屬于虛證，寒證。陽黃和陰黃在一定條件下可互相轉化。陽黃失于治療，遷延日久，脾陽不振，濕從寒化，可轉為陰黃。陰黃由于重感外邪，濕熱內蒸, 膽汁外泄，薰于肌膚，可變?yōu)殛桙S。而后者的陽黃與前者不同，是虛中挾實，病情比較復雜。
《金匱要略》說：黃家所得，從濕得之。又說諸病黃家，但利其小便。因此，治療本證要從濕字著眼，而濕的去處，當從小便排除，故小便的通利與否，和本證有很大關系。
(一)陽黃
1.濕熱蘊蒸
分為熱重于濕及濕重于熱兩類。
主證：熱重于濕者，身目黃色鮮明，發(fā)熱口渴，心中懊惱，惡心嘔吐，小便短少，色黃赤，大便秘結，或腹部脹滿，舌苔黃膩，脈象弦數；濕重于熱者，發(fā)熱不高，黃疸不如熱重之鮮明，兼有頭重身困，胸脘痞滿，口淡不渴，舌苔厚膩微黃，脈象濡緩。
辯證：濕熱交蒸，膽汁外溢于肌膚，因熱為陽邪, 黃色鮮明。心中懊惱，惡心欲吐，乃濕熱薰蒸、胃濁上逆所致。發(fā)熱口渴，小便短少黃赤，是濕熱之邪方盛，膀胱為邪熱所擾，氣化不利所致。陽明熱盛，則大便秘結；腑氣不通，故腹部脹滿；濕熱蘊結，故舌苔黃膩.脈象弦數，為肝膽熱盛之征。
若濕邪偏盛者，熱為濕伏，故發(fā)熱不高，黃疸不如熱重者之鮮明；濕困清陽，邪郁不達，故有頭重身困，胸脘痞滿，口淡不渴等癥。苔厚膩，脈濡緩是濕重之象。
治法：清利濕熱
方藥：熱重于濕的用菌陳蒿湯加味。方中菌陳為清熱利濕退黃之要藥，梔子，大黃清熱瀉下，能解熱毒。可酌加車前子，豬苓等滲濕之品，使?jié)駸嶂皬亩愣?
濕重于熱的用菌陳五苓散加減。方中豬苓，澤瀉甘淡滲濕，白術健脾去濕，菌陳清熱利濕退黃，使?jié)駨男”愣ィ⒖勺眉愚较�，仁等芳香之藥，以宣利氣機需化濕濁。
2.熱毒熾盛
起病急驟，突然出現黃疸，疾病迅速惡化，是熱毒內蘊耗傷營血所致，故又稱急黃。
主證：發(fā)病迅速，身如黃金，高熱煩渴，胸腹脹滿，神昏譫語，衄血便血或肌膚出現班疹，舌質絳，苔黃而燥，脈象弦數或細數。
辯證：熱毒熾盛，不得外泄，內擾于膽，膽液溢于全身，故全身發(fā)黃。熱灼傷津，故高熱煩渴。熱郁氣壅，故胸腹脹滿。神昏譫語，乃熱毒內陷心包，擾亂神明所致。熱毒侵入營血，迫血妄行，則衄血便血；營分熱灼，從肌膚出者，則發(fā)為斑疹。舌質紅絳，為熱毒入營之特征，苔黃而燥，是熱盛傷津之象。脈象弦數，為熱毒熾，有動風之慮。
治法：清熱解毒，涼血滋陰。
方藥：《千金》犀角散加味，犀角是清熱解毒涼血之要藥，配以黃連、梔子則清熱解毒之力更大。犀角可用水牛角代替，用量宜重，用15克至30克，先煎�；蜻x用大青葉、土茯苓，蒲公英、平地木、垂盆草等清熱解毒藥。并加生地、丹皮、玄參、赤芍等藥以涼血滋陰。神昏譫語用安宮牛黃丸或至寶丹清心開竅。
(二)陰黃
寒濕阻遏
主證：黃色晦暗，納少脘悶，或見腹脹，大便不實，神疲畏寒，舌質淡苔膩，脈象濡緩。
辯證：本癥是濕盛陽微或中陽不振，寒濕阻遏所致。黃色晦暗，由于寒濕郁滯脾胃，陽氣不振，膽液不循常道而外泄。納少、脘悶、腹脹，大便不實等癥，都是脾陽不振，運化功能失常的表現。畏寒神疲，是陽氣已虛，氣血不足所致。舌質淡苔膩，脈濡緩，為陽虛而濕濁不化之象。
治法：健脾和胃，溫化寒濕。
方藥：菌陳術附湯加味。方中菌陳、附子并用以溫化寒濕，白術、干姜、甘草健脾溫中。并可加茯苓，澤瀉等滲濕之藥。" |
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