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八綱
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"八綱
八綱辨證是中醫(yī)各種辨證的總綱。
辨證，即分析、辨認(rèn)疾病的證候，是認(rèn)識(shí)和診斷疾病的主要過程和方法。辨，即辨認(rèn)，辨別，也就是分析。證，即證候，是機(jī)體在致病原因和條件作用下，機(jī)體與環(huán)境之間，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液之間關(guān)系紊亂的綜合表現(xiàn)，所以，明確了某一證候，即是對(duì)疾病發(fā)展階段中的病因、病位、邪正斗爭的強(qiáng)弱、陰陽的偏盛偏衰等病理情況的概括。
辨證的過程，是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、病因等理論為依據(jù)，對(duì)通過望、聞、問、切四診所搜集的癥狀，體征等資料進(jìn)行綜合、歸納、分析、推理、判斷、辨明其內(nèi)在聯(lián)系，以及各種病變相互之間的關(guān)系，從而認(rèn)識(shí)疾病，作出正確的診斷。
辨證和論治，是中醫(yī)理、法、方、藥在臨床上具體重要的兩個(gè)環(huán)節(jié)，兩者相互聯(lián)系，不可分割。辨證是認(rèn)識(shí)疾病，論治是針對(duì)病證采取相應(yīng)的治療手段和方法。辨證是治療的前提和依據(jù)，論治是辨證的目的和檢驗(yàn)辨證正確與否的客觀標(biāo)準(zhǔn)。
癥是指單個(gè)的癥狀，中西醫(yī)認(rèn)識(shí)是一致的，如頭痛，發(fā)熱，咳嗽，心慌，惡心…等。
病，是指病名，中醫(yī)所說的病名中只有少數(shù)與西醫(yī)病名是一致的，如麻疹，白喉，破傷風(fēng)，哮喘，痢疾，中暑等，而大部分的叫法是不同的。由于中西醫(yī)的理論體系不同，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是不一樣的。西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是建立在人體解剖學(xué)，病理生理學(xué)的基礎(chǔ)上，臨床診斷疾病的依據(jù)是病人的自覺癥狀、體格檢查、化驗(yàn)檢查；中醫(yī)認(rèn)為疾病是人體陰陽偏盛偏衰的結(jié)果，臨床辨證主要依據(jù)病人的癥狀和體征(舌象、脈象等)，診斷時(shí)不一定要確定病名，而是要明確是什么證。
證，即證據(jù)、證候的簡稱，它不單純是癥狀或主觀感覺，而是一組征候群，也是中醫(yī)對(duì)疾病的診斷。證是一組特定的臨床表現(xiàn)(癥狀，體征等)，并包含著病因、病變部位、病變性質(zhì)、正邪雙方力量對(duì)比狀況等方面的綜合概念。證是從分析癥狀和體征著手，歸納成為比癥狀更能說明疾病本質(zhì)的概念。
中醫(yī)辨證是在長期臨床實(shí)踐中形成的，方法有多種，主要有八綱辨證，病因辨證、氣血精津辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證等。其中八綱辨證是各種辨證的總綱。
八綱辨證是根據(jù)四診取得的材料，進(jìn)行綜合分析，以探求疾病的性質(zhì)、病變部位、病勢(shì)的輕重、機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱、正邪雙方力量的對(duì)比等情況，歸納為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八類證候，是中醫(yī)辨證的基本方法，各種辨證的總納，也是從各種辨證方法的個(gè)性中概括出的共性，在診斷疾病過程中，起到執(zhí)簡馭繁，提納挈領(lǐng)作用。
疾病的表現(xiàn)盡管極其復(fù)雜，但基本都可以歸納于八綱之中，疾病總的類別，有陰證，陽證兩大類；病位的深淺，可分在表在里；陰陽的偏頗，陽盛或陰虛則為熱證，陽虛或陰盛則為寒證；邪正的盛衰，邪氣盛的叫實(shí)證，正氣衰的叫虛證。因此，八綱辨證就是把千變?nèi)f化的疾病，按照表與里、寒與熱、虛與實(shí)、陰與陽這種樸素的兩點(diǎn)論來加以分析，使病變中各個(gè)矛盾充分揭露出來，從而抓住其在表在里、為寒為熱、是虛是實(shí)、屬陰屬陽的矛盾，這就是八綱的基本精神。
一、表里
表里是說明病變部位深淺和病情輕重的兩綱。一般地說，皮毛、肌膚和淺表的經(jīng)屬表；臟腑、血脈、骨髓及體內(nèi)經(jīng)絡(luò)屬里，表證，即病在肌表，病位淺而病情輕；里證即病在臟腑，病位深而病情重。
(一)表證
表證是病位淺在肌膚的證候。一般為六淫外邪從皮毛、口鼻侵入機(jī)體后，邪留肌表，出現(xiàn)正氣(衛(wèi)氣)拒邪的一系列癥狀，多為外感病初起階段。表證具有起病急、病程短、病位淺和病情輕的特點(diǎn)。常見于外感熱病的初期，如上呼吸道感染、急性傳染病及其它感染性疾病的初起階段。
主證：以發(fā)熱惡寒(或惡風(fēng))，頭痛，舌苔薄白，脈浮為基本證候，常兼見四肢關(guān)節(jié)及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等癥狀。
由于外邪有寒熱之分，正氣抗御外邪的能力有強(qiáng)弱不同，表證又分為表寒、表熱、表虛、表實(shí)證。
1.表寒證
主證：惡寒重，發(fā)熱輕，頭身疼痛明顯，無汗，流清涕，口不渴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤，脈浮緊。
病機(jī)：寒邪束于肌表或腠理，正邪相爭，故惡寒發(fā)熱，邪氣侵犯體表經(jīng)絡(luò)，致衛(wèi)氣營血運(yùn)行不暢，故頭身肢體酸痛。正邪相爭于表，故脈浮。
治則：辛溫解表。
常用方劑：麻黃湯
2.表熱證
主證：發(fā)熱重，惡寒輕，頭痛，咽喉疼痛，有汗，流濁涕，口渴。舌質(zhì)稍紅，苔薄白不潤，脈浮數(shù)。
病機(jī)：邪正相爭于表，故發(fā)熱，惡寒。熱邪犯衛(wèi)，汗孔失司，則汗外泄。熱傷津而口渴。熱邪在表，故脈浮數(shù)。
治則：辛涼解表。
常用方劑：銀翹散。
3.表虛證
主證：表證而惡風(fēng)，惡寒有汗。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈浮而無力。
病機(jī)：體質(zhì)素虛，衛(wèi)陽不固，故惡風(fēng)，汗出，脈浮而無力。
治則：調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表。
常用方劑：桂枝湯。
4.表實(shí)證
主證：發(fā)熱、惡寒、身痛、無汗。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈浮有力。
病機(jī)：邪盛正不衰、邪束肌表，正氣抗邪，肌表汗孔固密，故發(fā)熱惡寒而無汗，脈浮而有力。
治則：辛溫解表。
常用方劑：麻黃湯。
辨別表寒證與表熱證，是以惡寒發(fā)熱的輕重和舌象脈象為依據(jù)。表寒證是惡寒重發(fā)熱輕，表熱證是發(fā)熱重惡寒輕，表寒證舌苔薄白而潤，脈浮緊，表熱證舌苔薄白而不潤，脈浮數(shù)。此外，風(fēng)寒之邪可以郁而化熱，由表寒證變成表熱證，外邪侵入肌表后容易入里化熱，表寒證(或表熱證)可以轉(zhuǎn)化為里熱證。
辨別表虛證與表實(shí)證，結(jié)合病人體質(zhì)，以有汗無汁為依據(jù)。表實(shí)證為表證而無汗,年青體壯者多見；表虛證為表證而有汗，年老體弱或久病者多見。
(二)里證
里證是與表證相對(duì)而言，是病位深于內(nèi)(臟腑、氣血、骨髓等)的證候，
里證的成因，大致有三種情況：一是表證進(jìn)一步發(fā)展，表邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑而成；二是外邪直接入侵內(nèi)臟而發(fā)病，如腹部受涼或過食生冷等原因可致里寒證；三是內(nèi)傷七情、勞倦、飲食等因素，直接引起臟腑機(jī)能障礙而成，如肝病的眩暈、脅痛，心病的心悸、氣短、肺病的咳嗽、氣喘，脾病的腹脹、泄瀉,腎病的腰痛、尿閉等。因此，里證的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜的，凡非表證的一切證候皆屬里證。外感病中的里證還需結(jié)合病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證，而內(nèi)傷雜病中，則以臟腑辨證為主。里證要辨別里寒、里熱、里虛、里實(shí)(在寒熱、虛實(shí)辨證中討論)。
辨別表證與里證，多依據(jù)病史的詢問，病證的寒熱及舌苔、脈象的變化。一般地說，新病、病程短者，多見于表證；久病、病程長者，常見于里證。發(fā)熱惡寒者，為表證；發(fā)熱不惡寒或但寒不熱者，均屬里證。表證舌苔常無變化，或僅見于舌邊尖紅；里證常有舌苔的異常表現(xiàn)，脈浮者，為表證；脈沉者，為里證。
(三)半表半里證
病邪既不在表，又未入里，介于表里之間，而出現(xiàn)的既不同于表證，又不同于里證的證候，稱為半表半里證。
主證：寒熱往來，胸脅脹滿，口苦咽干，心煩，欲嘔，不思飲食，目眩。舌尖紅，苔黃白相兼，脈眩。
病機(jī)：邪正相爭于半表半里，互有勝負(fù)，故寒熱往來。邪犯半表半里，膽經(jīng)受病，故胸脅脹滿，口苦。膽熱而肝胃不和，故心煩，目眩，欲嘔，不思飲食。
治則：和解表里。
常用方劑：小柴胡湯。
(四)表里同病(表里夾雜)
表里同病是指表證和里證在同一個(gè)時(shí)期出現(xiàn)，常見的有三種情況：一是初病即見表證又見里證。二是發(fā)病時(shí)僅有表證，以后由于病邪入里而見里證，但表證未解，也稱為表里同病，三是本病未愈，又兼標(biāo)病，如原有內(nèi)傷，又感外邪，或先有外感，又傷飲食等，也屬表里同病。治療原則為表里雙解。
二、寒熱
寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩綱，是用以概括機(jī)體陰陽盛衰的兩類證候，一般地說，寒證是機(jī)體陽氣不足或感受寒邪所表現(xiàn)的證候，熱證是機(jī)體陽氣偏盛或感受熱邪所表現(xiàn)的證候。所謂陽盛則熱，陰盛則寒陽虛則寒，陰虛則熱。辨別寒熱是治療時(shí)使用溫?zé)崴幓蚝疀鏊幍囊罁?jù)，所謂寒者熱之，熱者寒之。
(一)寒證
寒證是感陰寒之邪(如寒邪、濕邪)或陽虛陰盛、臟腑陽氣虛弱、機(jī)能活動(dòng)衰減所表現(xiàn)的證候，可分為表寒證和里寒證，表寒證已以表證討論，這里所指為里寒證。
主證：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜熱飲，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清長。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。
病機(jī)：陽虛陰盛，病人寒化，故畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，陽氣不振而脈沉遲。
治則：溫中祛寒
常用方劑：附子理中湯
(二)熱證
熱證是感受陽熱之邪(如風(fēng)邪、熱邪、火邪等)或陽盛陰虛、臟腑陽氣亢盛和陰液虧損、機(jī)能活動(dòng)亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候，可分為表熱證和熱證，表熱證已在表證討論，這里所指為里熱證。
主證：發(fā)熱，不惡寒，煩躁不安，口渴喜冷飲，面紅目赤，咳痰黃稠，腹痛喜涼，大便燥結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。
病機(jī)：陽熱偏盛，故發(fā)熱喜涼，熱傷津液而口渴喜飲，小便短赤，大便燥結(jié)。熱盛故見脈數(shù)。
治則：清熱法。
常用方劑：白虎湯等。
(三)實(shí)熱與虛熱
由于感受熱邪所形成的實(shí)熱證，與機(jī)體陰液虧損或機(jī)能亢進(jìn)所致的虛熱證，其臨床表現(xiàn)及治則都是不盡相同的。見下表
表3-3 實(shí)熱證與虛熱證的鑒別
分類
共同證侯
不同證侯
治則
常用方劑
氣虛
面色白或萎黃精神萎靡，身疲乏力，聲低懶言，自汗，納少，舌淡胖，脈無力
氣短，乏力動(dòng)則氣急等癥明顯，脈虛無力
益氣
四君子湯等
陽虛
畏寒，形寒肢冷，小便清長，下利清谷，脈遲
補(bǔ)陽
腎氣丸、參茸丸等
血虛
消瘦，頭暈，目眩，失眠，心悸，脈細(xì)
面色蒼白無華或萎黃，手足麻木，口唇指甲淡白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱無力
養(yǎng)血
四物湯等
陰虛
低熱或潮熱，顴紅，五心煩熱，口干，咽燥，盜汗，舌紅絳，質(zhì)瘦或有裂紋，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)
滋陰
六味地黃丸等
從上表可以看出：氣虛和陽虛，屬陽氣不足，故臨床表現(xiàn)相似而都有面色白，神疲乏力，自汗等癥狀，但二者又有區(qū)別，氣虛是虛而無寒象，陽虛是虛而有寒象――怕冷，形寒肢冷，脈遲等。血虛和陰虛屬陰液不足，故臨床表現(xiàn)相似而都有消瘦，頭暈，心悸、失眠等癥狀，但二者又有區(qū)別，血虛是虛而無熱象，陰虛是陰液虧損不能約束陽氣而導(dǎo)致陽亢，故為虛而有熱象――低熱或潮熱，口干，咽燥等。
(二)實(shí)證
實(shí)證的形成，或是由病人體質(zhì)素壯，因外邪侵襲而暴病，或是因臟腑氣血機(jī)能障礙引起體內(nèi)的某些病理產(chǎn)物，如氣滯血瘀、痰飲水濕凝聚、蟲積、食滯等。
臨床表現(xiàn)由于病邪的性質(zhì)及其侵犯的臟腑不同而呈現(xiàn)不同證候，其特點(diǎn)是邪氣盛，正氣衰，正邪相爭處于激烈階段。常見癥狀為高熱，面紅，煩躁，譫妄，聲高氣粗，腹脹滿疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，或有瘀血腫塊，水腫，食滯，蟲積，舌苔厚膩，脈實(shí)有力等。
治則；瀉實(shí)攻邪是治療實(shí)證的主法，所謂實(shí)則瀉之。但瀉火、通便、逐水、祛痰、理氣、活血化瘀、消導(dǎo)和驅(qū)蟲等不同的瀉法用于不同病邪產(chǎn)生的各種實(shí)證，將在有關(guān)章節(jié)中討論。
辨證虛證與實(shí)證可從下面幾方面考慮：從發(fā)病時(shí)間上，新病、初病或病程短者多屬實(shí)證，舊病、久病或病程長的多屬虛證；從病因上，外感多屬實(shí)證，內(nèi)傷多屬虛證；從體質(zhì)上，年青體壯者多屬實(shí)證，年老體弱者多屬虛證；從臨床癥狀與體征上，參考下表鑒別。
表3-5 虛證與實(shí)證鑒別表
證侯
四診
陰 證
陽 證
望
面色蒼白或暗淡，身重蜷臥，倦怠無力，萎靡不振，舌質(zhì)淡而胖嫩，舌苔白而潤滑
面色潮紅或通紅，狂躁不安，口唇燥裂，舌質(zhì)紅絳，舌苔厚，甚則燥裂，或黑而生芒刺
聞
語聲低微，靜而少言，呼吸怯弱，氣短
語聲壯歷、煩而多言，甚則狂言，呼吸氣粗，喘促痰鳴
問
飲食減少，喜溫?zé)�，口不渴，口淡無味，大便溏薄，小便清長或少
口干口苦，喜涼，煩渴引飲，大便燥結(jié)，小便短赤
切
疼痛喜按，身寒足冷，脈沉，細(xì)、澀、遲、弱、無力
疼痛拒按,身熱足暖，脈浮，洪、滑、數(shù)、實(shí)而有力。
(三)亡陰與亡陽
亡陰與亡陽，是疾病過程中兩種危險(xiǎn)證候，多在高熱，大汗不止，劇烈吐瀉，失血過多有陰液或陽氣迅速亡失情況下出現(xiàn)，常見于休克病人。亡陰亡陽雖屬虛證范圍，但因病情特殊且病勢(shì)危篤，而又區(qū)別于一般虛證。
亡陰與亡陽的臨床表現(xiàn)，除原發(fā)疾病的各種危重癥狀外，均有不同程度的汗出。但亡陰之汗，汗出熱而粘，兼見肌膚熱，手足溫，口渴喜飲，脈細(xì)數(shù)疾而按之無力等陰竭而陽極的證候；亡陽之汗，大汗淋漓，汗涼不粘、兼見畏寒倦臥，四肢厥冷，精神萎靡，脈微欲絕等陽脫而陰盛的證候。由于陰陽是互根的，陰液耗竭則陽氣無所依附而散越，陽氣衰竭則陰液無以化生而枯竭，所以亡陰與亡陽的臨床表現(xiàn)，難于截然割裂，其間可迅速轉(zhuǎn)化，相繼出現(xiàn)，只是有先后主次的不同而已。
亡陰與亡陽的治療都以扶正固脫為主。亡陰者，應(yīng)益氣斂陰、救陰生津，大補(bǔ)元?dú)庖陨幰憾庵峦鲫�，常用方有生脈散；亡陽者，應(yīng)益氣固脫、回陽救逆，常用方有獨(dú)參湯、參附湯等。
亡陰與亡陽的證治，參見下表。
表3-7 亡陰亡陽的鑒別表
汗
四肢
其它癥狀
舌
脈
治則
亡陰
汗熱、味咸而粘
尚溫畏熱
面色潮紅、全身灼熱、煩躁、昏迷、氣促、渴喜冷飲
紅絳而干
細(xì)數(shù)疾而按之無力或虛大
益氣斂陰
救陰生津
亡陽
汗冷、味淡不粘
厥冷畏寒
面色淡色，全身發(fā)涼、淡漠、昏迷、氣微、口不渴或喜熱飲
淡白滑潤
微細(xì)欲絕或浮而空
益氣固脫
回陽救逆
五、八綱之間的相互關(guān)系及八綱辯證的運(yùn)用
表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽八綱的區(qū)分并不是單純的、彼此孤立的、靜止不變的，而是錯(cuò)綜復(fù)雜、互相聯(lián)系、互相轉(zhuǎn)化的。歸納起來，八綱之間存在著相兼、夾雜、轉(zhuǎn)化的關(guān)系。
(一)相兼關(guān)系
相兼即指兩個(gè)綱以上的癥狀同時(shí)出現(xiàn)，如外感熱病初期，見有表證，還須進(jìn)一步辨其兼寒或兼熱，故可分為表寒證和表熱證；久病多虛證，當(dāng)進(jìn)一步辨其屬虛寒證或虛熱證。相兼證的出現(xiàn)，不能平均看待，而是有主次和從屬關(guān)系，如表寒、表熱證都是以表證為主，寒或熱從屬于表證，治療當(dāng)以解表為主，分別用辛溫解表或辛涼解表；虛寒、虛熱證都是以虛證為主，寒或熱也從屬于虛證，治療時(shí)當(dāng)以補(bǔ)虛為主，分別用補(bǔ)陽或滋陰的方法。至于表里相兼時(shí)，以何證為主，須看具體病情而定。
(二)夾雜關(guān)系
夾雜即指患者同時(shí)出現(xiàn)性質(zhì)互相對(duì)立的兩綱癥狀，如寒熱夾雜、虛實(shí)夾雜、表里夾雜(習(xí)慣上叫表里同病)病。另外，在疾病發(fā)展過程中，還會(huì)出現(xiàn)一些假象，如真熱假寒真寒假熱等。所以，在辨證過程中，要細(xì)心觀察，全面分析，去偽存真，抓住本質(zhì)，以免造成誤診、誤治，延誤病情。
(三)轉(zhuǎn)化關(guān)系
轉(zhuǎn)化即指某一綱的癥狀向其對(duì)立的一方轉(zhuǎn)化。表里之間、寒熱之間、虛實(shí)之間、陰陽之間既是相互對(duì)立的，又可在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。如外感風(fēng)寒見惡寒發(fā)熱、頭痛等表寒證，若因病情發(fā)展或治療不當(dāng)，則病邪可由表入里，病變性質(zhì)可由寒轉(zhuǎn)熱，最后由表寒證轉(zhuǎn)化為里熱證；實(shí)證可因誤治、失治等原因，致病程遷延，雖邪氣漸去，而正氣亦傷，逐漸轉(zhuǎn)化為虛證，虛證可由于正氣不足，不能布化，以致產(chǎn)生痰飲或水濕、氣滯或血瘀等實(shí)邪，而出現(xiàn)種種實(shí)證。轉(zhuǎn)化是在一定條件下才能發(fā)生，辨證時(shí)必須隨時(shí)審察病機(jī)的轉(zhuǎn)變，及時(shí)診斷治療，避免疾病向惡化方向發(fā)展，促進(jìn)疾病向痊愈方向轉(zhuǎn)化。
八綱辨證運(yùn)用時(shí)，首先辨別表里，確定病變的部位；然后辨別寒熱、虛實(shí)、分清病變性質(zhì)，了解正邪雙方力量對(duì)比狀況；最后可以用陰陽加以總的概括。
小結(jié)
八綱辨證是對(duì)疾病從表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽八個(gè)方面歸納、分析進(jìn)行診斷的一種方法，雖然它還要和病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證等結(jié)合起來診斷才能趨于完善，但它是各種辨證的基礎(chǔ)，起到執(zhí)簡馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用。
八綱各證不是一成不變的，而是依一定條件而轉(zhuǎn)化；表證傳里為病熱加重，里證出表為病勢(shì)向愈；熱證變寒證、實(shí)證變虛證多為正不勝邪，寒證變熱證、虛證變實(shí)證多為正氣逐漸恢復(fù)。
八綱雖有各自不同的見證，但很少是單純的、孤立的，而是存在著相兼、夾雜的復(fù)雜關(guān)系，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)假象。因此，在辨證過程中要認(rèn)真地調(diào)查研究，連貫起來進(jìn)行思索，透過現(xiàn)象抓住本質(zhì)，及時(shí)掌握疾病的轉(zhuǎn)化，只有這樣才能有中肯的分析，正確的診斷，從而進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煛? |
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