老年糖尿病通常是指患者年齡超過60歲的糖尿病，其特點為發(fā)病率高且多為2型糖尿病，起病緩慢，診斷時多無癥狀，往往通過常規(guī)體檢或治療其他疾病時檢驗血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn)。部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，常多伴代謝異常。同時，老年患者治療依從性及耐受性較差，故其血糖控制方法與中青年患者有所不同，在了解患者特點基礎上給予個體化治療十分重要。
口服藥物療法
磺脲類藥物 該類藥物主要為第二代磺脲類藥物，如格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。如老年患者使用該類藥物不當，有可能導致低血糖。特別是伴有肝、腎功能不全的老年患者，使用格列本脲等主要經(jīng)腎臟代謝的藥物，易引起低血糖反應，并加重對肝、腎功能損害，故老年患者應用該類藥物時，應在醫(yī)師指導下密切觀察用藥情況。
格列奈類藥物 該類藥物主要包括瑞格列奈、那格列奈等，適用于2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。該類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)用（磺脲類除外）。用藥后常見不良反應包括低血糖和體重增加，但低血糖發(fā)生頻率和強度較磺脲類藥物低。
雙胍類藥物 該類藥物主要包括苯乙雙胍、二甲雙胍、丁雙胍等。單獨使用雙胍類藥物不會導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風險。雙胍類藥物最為嚴重的不良反應是乳酸性酸中毒，特別是當使用苯乙雙胍劑量較大或患者伴有肝、腎、心、肺功能不良及缺氧時更易發(fā)生。
α-葡萄糖苷酶抑制劑 該類藥物主要包括阿卡波糖、伏格列波糖等。該類藥物適用于空腹血糖正�；蜉p度升高而餐后血糖明顯升高者，可單獨使用或與其他降糖藥合用。1型糖尿病患者在胰島素治療基礎上加用該類藥物有助于降低餐后高血糖。服用該類藥物應注意要與第一口食物同時嚼碎后吞服，其主要不良反應為胃腸道反應和低血糖。
胰島素療法
應用胰島素的指征 老年糖尿病95%以上為非胰島素依賴性的2型糖尿病，一般來說不需要胰島素治療；但是，臨床約有20%的老年糖尿病患者僅靠
飲食療法及口服降糖藥不能很好控制血糖，因而需要用胰島素治療。老年糖尿病患者應用胰島素指征主要包括以下幾點：
●胰島素依賴性的1型糖尿病患者；
●酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者；
●口服降糖藥物失效的2型糖尿病患者；
●合并感染、創(chuàng)傷、大手術、腦血管意外、心肌梗死、心力衰竭等應激情況時，即使原來口服降糖藥有良好效果，也要暫時使用胰島素治療；
●飲食療法不能控制，又不宜應用口服降糖藥的2型糖尿病患者。
病情監(jiān)測及控制
標準 應用胰島素時的病情監(jiān)測項目主要有尿酮體、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖尿病“三多”癥狀及低血糖癥。
用藥注意事項
放寬血糖控制目標，避免發(fā)生低血糖 研究顯示，老年糖尿病患者血糖控制目標應適當放寬，空腹血糖低于7.8毫摩爾每升，餐后2小時血糖低于11.1毫摩爾每升即可。如果患者頻發(fā)低血糖、病情不穩(wěn)定或長期臥床，還應修改標準，放寬尺度。
合理選擇降糖藥 老年糖尿病多屬2型糖尿病，在飲食和
運動治療不能使患者血糖達標時，可應用口服降糖藥。需特別提醒的是，同一種藥物服用時間不宜過長，可在醫(yī)師指導下適時改用其他藥物，使血糖得到更好控制。
重視藥物安全性 避免首選作用強且持續(xù)時間長的降糖藥（如格列本脲等），以免患者出現(xiàn)低血糖癥狀。有
心臟病或心臟病風險較大的老年糖尿病患者，應避免使用胰島素增敏劑（如羅格列酮）。建議使用速效賴脯胰島素、門冬胰島素或長效甘精胰島素類似物，上述藥物低血糖等
不良反應發(fā)生率低，更適合老年患者。
關注肝腎功能 如患者肝、腎功能嚴重受損，應首選不經(jīng)肝臟或腎臟代謝的口服降糖藥，或用胰島素治療。若患者肝腎功能無明顯受損，以胰島素抵抗為主，可口服二甲雙胍，使用時需定期檢測血乳酸水平。
治療合并癥和并發(fā)癥 老年糖尿病患者在控制血糖的同時，要治療合并的心腦血管、神經(jīng)、腎臟和視網(wǎng)膜等病變，提高生活質量，延長壽命。
單種藥劑量不宜過大 許多降糖藥劑量過大療效并不明顯增強，反而易引發(fā)藥物不良反應，如格列齊特每日使用量大于320毫克、格列吡嗪每日使用量大于30毫克、二甲雙胍每日使用量大于2克、羅格列酮每日使用量大于8毫克、格列美脲每日使用量大于4毫克時，降糖效果并不會更好，且易引發(fā)如低血糖等不良反應。
注意服藥時間 不同口服藥物需在特定時間服用，以達到較好的用藥效果。如第一、第二代磺脲類藥物應在餐前半小時或更長時間口服；每日1次的格列美脲應固定在每天某一時間服用；餐時血糖調節(jié)劑格列奈類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）應在餐前服用；雙胍類藥物應在餐中或餐后服用。
建議早期聯(lián)合用藥 不同作用機制的藥物聯(lián)合應用，揚長避短，更有利于血糖控制，保護胰島β細胞功能，改善胰島素抵抗。
臨床上，磺脲類藥物與雙胍類藥物聯(lián)合使用最為常見；磺脲類藥物與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合應用，更利于餐后血糖控制；雙胍類藥物與α-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物聯(lián)合，可改善磺脲類藥物的繼發(fā)失效；餐時血糖調節(jié)劑與雙胍類藥物聯(lián)合，可使波動的血糖明顯下降。
停用降糖藥需謹慎 通過藥物治療穩(wěn)定血糖指標后，可在醫(yī)師指導下逐步調整用藥劑量，但切忌自行停用全部藥物，以免引起血糖反彈升高，影響治療效果。
（作者單位：江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院）
